【救急看護】エンピリック治療における抗生剤の使い分け

新人看護師

抗生剤ってどうやって使い分けるんですか？

ER
Nurse

抗生剤は菌によって使い分けます。

血液や痰などから採取した検体から培養検査を行い、菌を同定した後、その菌に対する抗生剤を投与します。

本来の抗生剤の使い方は菌に対して選択的に投与することで、菌を死滅させます

しかし、現実的には培養検査の結果が出るまでには数日程度の時間がかかります

菌が同定されるのをその間、待っていると菌が繁殖し病状は悪化してしまいます

そこで重要になってくるのはエンピリック治療です

エンピリック治療とは

エンピリック治療とは菌に対して、疾患や症状から菌を予測し抗生剤を投与すること
経験的治療とも言われる
菌が同定されるまでの間、少しでも早期に抗生剤を投与することで感染増悪を防ぐ

実際に救急外来でも感染患者さんに対して、ほぼ全例でエンピリック治療を行なっていますが、その他の考えられる疾患などから医師は細かく抗生剤を選択します

ER
Nurse

今回はそんなエンピリック療法で用いる抗生剤として、主要なものを比較的大まかにまとめていきます

本記事では『この疾患であればこの抗生剤』と言われるような代表的なものを紹介していきます

抗菌薬のイメージを理解するならこちら

参考資料
- 絶対わかる抗菌薬　はじめの一歩
- もっとねころんで読める抗菌薬②
エンピリック治療のメリットとデメリット
エンピリック治療における抗生剤の使い分け
- 医療関連感染におけるSPACE
- 経口投与への切り替え
まとめ

参考資料

絶対わかる抗菌薬　はじめの一歩

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今回、参考にした資料は絶対わかる抗菌薬はじめの一歩です

抗菌薬に関する資料は大体菌の名前と抗生剤の種類が羅列されていて、グラム陽性菌、桿菌など難しい内容が多いです

この本はカラーではないですが、抗生剤の使い分けが比較的分かりやすく書かれている本になるので、参考にさせて頂きました

もっとねころんで読める抗菌薬②

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医者のみでなく看護師にもオススメの抗菌薬に関する参考書です

寝転んで読める抗菌薬は3シリーズあり、どれも抗菌薬の参考書の中では分かりやすくまとめられています

エンピリック治療(エンピリックセラピー)に関する内容は上記のもっと寝転んで読める抗菌薬に多く書かれているため参考にしました

その他のシリーズ

寝転んで読める抗菌薬①

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もっともっと寝転んで読める抗菌薬③

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エンピリック治療のメリットとデメリット

エンピリック治療の1番のメリットは前述した通り、感染増悪を早期に防ぐことができることです

エンピリック治療は原因菌が判明するまでに用いる抗菌薬です

原因菌が判明するまでは、出来るだけ可能性のあるすべての疾患に対応できるようにするため、抗菌スペクトラムの広い薬剤を選択します

その後、菌が判明した時点でディフィニティブ治療(標的治療)に切り替え、最適な抗菌薬を投与します(※1)

エンピリック治療(経験的治療)からディフィニティブ治療(標的治療)に抗菌薬を狭域化していく流れをデ・エスカレーションといいます

エンピリック治療を適切に行うことで、感染が血液を介し全身に回る敗血症などの重篤な感染を予防することができます

エンピリック治療のデメリットとしては、副作用、耐性菌の誘導、コストの増加などがあります

抗菌スペクトラムが広い薬剤は常在菌叢を変化させ、腸炎などの副作用を引き起こす可能性があります

また、中途半端な投与や広範囲の抗生剤は耐性菌の増加を招きます

耐性菌とは、ある一部の薬剤に耐え得る力を持つ細菌のことであり、その場合違う種類の抗生剤を投与する必要があります

耐性菌ができる原因としては、抗菌薬で細菌が死滅する前に投与を終了することや、不必要な抗生剤の投与、原因菌への効果がない抗生剤の投与などがあります

多剤耐性緑膿菌など色々な薬剤に対抗できる細菌が増えると、感染は一気に重症化、拡大していくので抗菌薬の狭域化が重要になります

エンピリック治療における抗生剤の使い分け

疾患	抗生剤	備考
膀胱炎	レボフロキサシン	単純性では3日間、複雑性では７〜14日間投与
腎盂腎炎	レボフロキサシン	７〜14日間投与
複雑性腎盂腎炎(重症)	タゾピペor セフトリアキソン
尿路感染症	セフトリアキソンorセフメタゾール
AFBN	セフトリアキソン	2g/日を2週間程度投与
胆管炎胆嚢炎	タゾピペ	腸内細菌(E-coilなど) 腸球菌嫌気性菌
市中肺炎	セフリアキソンor スルバシリン	重度であればジスロマックを併用
誤嚥性肺炎	スルバシリン
髄膜炎 (生後1ヶ月未満)	セフォタックスビクシリン
髄膜炎 (1ヶ月〜50歳)	セフトリアキソンバンコマイシン
髄膜炎 (50歳以上)	セフトリアキソンバンコマイシンアシクロビル	βラクタム系は15%しか髄液移行しない
骨髄炎 (小児)	バンコマイシンセフトリアキソン	6週間投与のため早期デ・エスカレーション
外傷後骨髄炎	バンコマイシンセフェピムor タゾピペ	〃
術後骨髄炎	バンコマイシンセフェピムor タゾピペ	〃
脳膿瘍	タゾピペorセフトリアキソンバンコマイシンアネメトロ
前立腺炎	ニューキノロン系	その後レボフロキサシンを 21日投与
膿胸	スルバシリン orメロペネム
虫垂炎	スルバシリン
消化管穿孔	タゾピペ
蜂窩織炎	セファゾリン
ガス壊疽	メロペネムクリンダマイシンバンコマイシン
帯状疱疹	アシクロビル
インフルエンザ	ラピアクタ
好中球減少症	セフタジジムor セフェピム	状況に応じてバンコマイシン
急性心内膜炎	セファゾリンゲンタマイシン
急性心内膜炎	バンコマイシンゲンタマイシン	MRSA保菌者
亜急性心内膜炎	ペニシリンG ゲンタマイシン
丹毒	セファクロル	7日間投与
SPACE	セフェピムor タゾピペ

補足　細菌に対する抗生剤治療

菌	抗生剤の系統	薬品名
ESBL	カルバペネム系抗生剤	メロペネム
MRSA	グリコペプチド系抗生剤	バンコマイシン
MSSA	セフェム系抗生剤	セファゾリンNa
CDI(※)	グリコペプチド系抗生剤	バンコマイシンタソピペ
レジオネラ		ミノサイクリン

※クロストリジウム・ディフィシル感染症

補足　セフェム系抗菌スペクトラム

世代	抗菌薬	特徴
第一	セファゾリン	MSSA.E-coilなどに適応緑膿菌には効果なし
第二	セフメタゾール	インフルエンザ菌に適応モラクセラもカバー ESBLにも効果あり
第三	セフトリアキソン	肺炎球菌に適応髄液移行性で髄膜炎にも使用可能緑膿菌には効果なし
第四	セフェピム