【症状別看護】体温異常に対する症候学

症候学とは
参考資料
体温異常に対する症候学
まとめ

症候学とは

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症候学とは症状を手掛かりに疾患や病態を考え対応していくことです。通常の入院患者への対応とは逆の考え方になります。今回は症候学の中でも体温異常(低体温・発熱)に焦点を当てて解説していきます。

症候学とは英語のsemiologyの邦訳であり、症状の原因を追究する学問です。

入院患者の対応を行うとき、一般的には入院してきた現病歴があり、診断結果を基に付随する症状への対応、根本治療を行います。しかし、症候学はその逆であり、症状から予測できる疾患・病態を考え、症状の原因を読み解いていきます。

症候学を学ぶことで急変対応や救急外来、プレホスピタルなど予期せぬ症状に対して迅速に感が判断および対応ができるようになるため、非常に重要なトピックスです。本記事では症候学の中でも比較的よく見られる体温異常について紹介していきます。

参考資料

ゼロからわかる救急・急変看護

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救急外来では症状別看護考え方が基本となるため、症候学を学ぶにはオススメの参考書が数多くあります。こちらの参考書は救急の参考書の中でもシンプルで分かりやすい参考書で、フルカラーかつイラストが多い点などが特徴です。

臨床での写真などは使われていませんが、イラストで代用しているため価格も比較的安価なため、新人看護師や若手看護師にオススメです。体温異常に関してはカテゴリ分けされていませんが、様々な症候学が看護師の視点で観察項目なども記載されており、発熱による疾患などはざっくりとですが記載されています。

気づいて動ける急変対応

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急変と症候学はとても関連が深いため急変対応の参考書には基本的に症候学が記載されていることが多いです。

エキスパートナース症候学

2024年のexpert nurseでは症候学が取り上げられており、1年間かけて複数のカテゴリの症候学が掲載されています。症候学を分かりやすく学ぶにはオススメの医療雑誌です。

expert nurse症候学一覧

発売号	症候学
2024年1月号	発熱
2024年2月号	眩暈(めまい) 前編
2024年3月号	眩暈(めまい) 後編
2024年4月号	腹痛①
2024年5月号	腹痛②
2024年6月号	腹痛③
2024年７月号	全身倦怠感
2024年８月号	口からの出血
2024年９月号	関節痛
2024年10月号	不眠
2024年11月号	長引く咳(前編)
2024年12月号	長引く咳(後編)

エキスパートナースでは体温異常はトピックスにあがっていませんでしたが、症候学の考え方や学び方は参考になるので、オススメです。

体温異常に対する症候学

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ここでは体温異常の症状から予測する病態・随伴症状などを紐解いていきます。

うつねつをふくむ体温異常とは様々な臓器の異常が生じることで体温に異常が生じる病態の総称です。大まかなに低体温症と発熱・うつ熱を含む高体温があります。

症候学:体温異常の特徴

体温異常は主に受容器の障害にて生じる体温調節の機能障害
低体温と高体温(発熱・うつ熱)に大別される

体温調整のメカニズム

体温調整は主に受容器と体温調節中枢によって担っています。受容器が感知した温度に合わせて中枢が調節していきます。

受容器は中枢温度受容器(脊髄・中脳・視床下部)と末梢温度受容器(皮膚)が存在し、中枢温度受容器は核心温を感知し抹消温度受容器は外殻温と環境温を感知します。

核心温:体の内部の温度(心臓，脳)
外殻温:体の表面や抹消(核心以外)の温度
環境温:外気の温度

受容器で温度を感知すると間脳視床下部にある体温調節中枢が機能し設定温度(セットポイント)に体温を近づくように筋、皮膚血管、内分泌、汗腺等に働きかけて体温調節を行います。

体温は平均37℃程度に設定されており、感染などの際は体温を上昇させることで代謝を活発にします。しかし、42℃ をこえると体内酵素系の障害が起こるため注意が必要です。

体温の調節方法は熱の産生と放熱により成り立ちます。熱産生は副腎皮質ホルモン、甲状腺ホルモンの分泌や代謝促進、末梢血管収縮によって促進され、放熱は末梢血管の拡張、発汗、皮膚温低下などによって引き起こされます(図1)。

体温異常の治療目標は体温を正常に保ち体温異常が起こった原因を是正することです。

低体温に対する症候学

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まずは、低体温から紐解いていきましょう。

低体温とは

低体温とは体温が低下した状態であり、以下のような特徴があります。

周囲の気温が低いことで、熱生産よりも放熱が多くなることで体温が低下
深部体温(直腸温、膀胱温、食道温、肺動脈温)が35℃以下に低下した状態
死亡率が高い(20∼90％)
32℃以上では体温調節機能が残されており、肝臓代謝、心筋代謝、褐色細胞腫・筋肉shivering 可能
直腸温が28℃以下で熱産生不可となり凍死する

低体温は直腸温で重症度を、軽度(35~32℃/Shivering 有、中等度(32~28℃/Shivering 消失)、高度(28℃以下/筋硬直)の3種類に大別しており高度の場合は特に危険な状態です。

低体温の主な原因は放熱・体表水分低下、熱産生低下、寒冷環境、体温調節能低下などがあります(図2)。

低体温の症状

低体温の症状は大きく5つに分けられます。

身体への影響	症状
細胞機能の低下・酸素消費量の低下	エネルギー産生の低下によって臓器機能低下
血漿成分の血管外漏出	蛋白成分の低下
尿細管再吸収低下・低比重尿の増加	血液濃縮
細胞膜 Na/K ATP ase の活性低下	Na の細胞内移行とK の細胞外移行により電解質異常(高カリウム血症)が生じる
組織血液低還流、末梢循環障害	乳酸(代謝性)アシドーシス

Kの値が10mEg/L以上であれば先に心停止が起きている可能性が高く、早急な治療が必要です。

また、低体温によりみられやすい臓器機能低下に伴う症状は以下のようなものが一例としてあります。

筋肉	シバリング
神経	感覚鈍麻、昏睡
呼吸	頻呼吸から除呼吸・呼吸停止
循環	頻脈から徐脈・心停止、低血圧、冷感洞性徐脈、T 波逆転、PQ/QR/QTS 延長、心房細動、心室細動(30℃以下

低体温の治療・看護

低体温の主な治療および看護を下記に記します。

Monitoring:呼吸、血圧、血糖、in out balance、血液ガスなど
気道確保、気管挿管(呼吸停止)、酸素投与
除細動(af,Vf 発生時)
復温(①受動的:保温②能動的外部:電気毛布,ベアハガー③能動的内部：40~42 度に加温した輸液やHot Line,酸素吸入)
輸液(電解質補正、末梢血管収縮していることが多いため循環血流量増加)
薬剤投与(低血糖,電解質異常,不整脈に対する治療)

薬物投与は低体温では効果発現が起こりにくいため注意が必要です。また、低体温の治療として復温が重要となってきますが、AfterdropとRewarming shockの合併には注意が必要です。

▶︎Afterdrop

中枢の血液温が上昇し循環が改善した結果、まだ温まっていない末梢の血液が中枢に還流し、再び低体温症に陥ること

▶︎Rewarming shock

体温が復温した結果、末梢血管が拡張して循環血液量減少性ショックに陥ること

発熱に対する症候学

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次は、発熱について紐解いていきます。

発熱とは

発熱とは体温が高温であることと思われることが多いですが、発熱と高体温とうつ熱は意味合いが異なることがあります。治療の適応になることの多い症状は発熱ですが、それぞれの大まかな違いを下記にまとめています。

	機序	原因
発熱	体温調節中枢のセットポイント上昇	感染性→細菌・ウイルス非感染性→悪性腫瘍・膠原病・アレルギー
高体温・うつ熱	熱産生と放散のバランス異常	非感染性→熱中症・中枢性高熱・悪性症候群・悪性高熱症

発熱は体温調整中枢におけるセットポイントの上昇によって引き起こされる。体温調整中枢が障害される要因は感染症、視床下部の障害、体温調節中枢の障害などが起因して引き起こされます。

発熱が起こるメカニズム

細菌やウイルスの持つ毒素(外因性発熱物質/エンドトキシン)によって体温のセットポイントが上昇する。
頭蓋骨骨折や脳腫瘍による機械的刺激によって視床下部が障害され引き起こされる。
体温調節中枢障害により調節困難となる

細菌感染によってセットポイントが上昇する仕組みは以下の通りです。

細菌・ウイルス感染によって毒素が放出
白血球の免疫発生食細胞の働きで分解される際に、炎症性(発熱性)サイトカインが放出
視床下部の内皮細胞を刺激することでインターフェロン/IFN(PGE２/プロスタグランジン)等内因性発熱物質の産生を促進
PGE2 は視床下部の体温調整中枢に指令を出し、細胞内cAMP を放出する
セットポイントが上昇され体温が高くなる

また、発熱は熱型があるため、それによって大まかな原因疾患を推測することができます。

熱型	特徴	主な疾患
稽留熱	1日の体温差が1℃以内の持続する高熱	大葉性肺炎、腸チフスの極期、粟粒結核、髄膜炎
弛緩熱	1日の体温差が1℃以上変動するが37℃以下には下がらない	化膿性疾患、敗血症、腸チフスの解熱期、ウイルス性疾患、悪性腫瘍、肺結核など
間欠熱	高熱と平熱の状態が一定期間をおいて交互に出現。体温差が大きい	マラリア、回帰熱
波状熱	有熱期と無熱期が不規則に繰り返す熱	ブルセラ、マラリア、ホジキン病、腎結石担道閉鎖など
周期熱	規則正しい周期で発熱を繰り返す熱	マラリア、ステロイド熱
分利	高熱が数時間以内に急激に下降する。発汗を伴う。	肺炎
拡散	数日を要して徐々に平熱に戻る	狸紅熱 (溶連菌感染症)

熱型を知るためには継続的な体温の変化を知る必要があるため、救急外来など緊急を要する場合には熱型にあまり捉われず問診などで把握する程度に留めると良いです。

発熱の症状

発熱は体温の上昇に加えて悪寒やWBCなどの主要となる症状(図3)を伴うことが多いです。発熱の症候学においてポイントとなるのは症状が多彩なことです。

発熱の原因は脳疾患から下肢の炎症まで多岐にわたります。また、自己免疫疾患など様々な原因によってもたらされるため、発熱に随伴する症状を観察すること非常に重要となります(図4)。

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発熱の随伴症状と予測疾患について見ていきましょう。

発熱の治療・看護

発熱の治療としてポイントとなることは原因疾患を早期に発見することです。感染症を疑う場合に最低限行うべき検査を総称してFever work upと言います。

▶︎Fever work up(発熱があり感染症が疑われる場合に行う必須検査)

血液培養
胸部XP
尿検査・尿培養

血液培養検査は抗生剤を投与すると原因菌がマスクされる可能性があるため投与前に採取します。

原因疾患の同定が重要とはなりますが、体温も高温になりすぎると体内酵素系の障害が起こるため並行して冷却していく必要があります。原則核心温が39℃以上の場合には冷却は必須であり、それ以外の場合は症状や体力などを踏まえて冷却を検討していきます。

冷却の方法は受動的外部冷却、能動的外部冷却、能動的内部冷却なとがあります。

感染症を疑う発熱の場合は抗生剤の早期投与が推奨されますが、初期対応としてはエンピリック治療が行われることが多いため覚えておくと便利です。

体温異常に対する初期対応

体温異常の初期対応として大切なことは、体温異常に捉われすぎないことです。直ぐに発熱に気づいた場合でもABCDEの順でアプローチしていきます。

アプローチ	観察	対応
AB:気道・呼吸	発声,呼吸数,呼吸音,SpO2 呼吸様式,チアノーゼ	発声可能であればA(気道)開通とする。必要時酸素投与、重症肺炎などで換気不十分であれば気管挿管も検討。
C:循環	血圧,抹消冷感,脈拍	静脈路確保、輸液体温が1℃上昇すると心拍数は18回/分上昇する。ショックを疑う場合は橈骨動脈の触知で大まかな血圧を把握する。抹消冷感が見られる時は敗血症なども念頭に入れて対応する。
D:意識・神経	JCS,GCS,瞳孔,痺れ,痙攣	痙攣などの症状は発熱だけでなく、頭蓋内疾患や電解質異常でも出現するため鑑別する
E:体温	低体温,発熱,発汗	低体温,発熱の対応に準ずる。
その他	嘔気,嘔吐,内服薬,水分摂取量	対症療法,解熱剤内服により体温が下がっていることやや抗精神薬による悪性高熱症なども隠れていないか注意する。