症候学とは
Nurse
症候学とは症状を手掛かりに疾患や病態を考え対応していくことです。通常の入院患者への対応とは逆の考え方になります。今回は症候学の中でもショックに焦点を当てて解説していきます。
症候学とは英語のsemiologyの邦訳であり、症状の原因を追究する学問です。
入院患者の対応を行うとき、一般的には入院してきた現病歴があり、診断結果を基に付随する症状への対応、根本治療を行います。しかし、症候学はその逆であり、症状から予測できる疾患・病態を考え、症状の原因を読み解いていきます。
症候学を学ぶことで急変対応や救急外来、プレホスピタルなど予期せぬ症状に対して迅速に感が判断および対応ができるようになるため、非常に重要なトピックスです。本記事では症候学の中でも比較的よく見られるショックについて紹介していきます。
参考資料
ゼロからわかる救急・急変看護
救急外来では症状別看護考え方が基本となるため、症候学を学ぶにはオススメの参考書が数多くあります。こちらの参考書は救急の参考書の中でもシンプルで分かりやすい参考書で、フルカラーかつイラストが多い点などが特徴です。
臨床での写真などは使われていませんが、イラストで代用しているため価格も比較的安価なため、新人看護師や若手看護師にオススメです。ショックに関してはカテゴリ分けされていませんが、様々な症候学が看護師の視点で観察項目なども記載されており、要所にショックの対応方法などが書かれています。
気づいて動ける急変対応
急変と症候学はとても関連が深いため急変対応の参考書には基本的に症候学が記載されていることが多いです。
エキスパートナース症候学
2024年のexpert nurseでは症候学が取り上げられており、1年間かけて複数のカテゴリの症候学が掲載されています。症候学を分かりやすく学ぶにはオススメの医療雑誌です。
expert nurse症候学一覧
| 発売号 | 症候学 |
|---|---|
| 2024年1月号 | 発熱 |
| 2024年2月号 | 眩暈(めまい) 前編 |
| 2024年3月号 | 眩暈(めまい) 後編 |
| 2024年4月号 | 腹痛① |
| 2024年5月号 | 腹痛② |
| 2024年6月号 | 腹痛③ |
| 2024年７月号 | 全身倦怠感 |
| 2024年８月号 | 口からの出血 |
| 2024年９月号 | 関節痛 |
| 2024年10月号 | 不眠 |
| 2024年11月号 | 長引く咳(前編) |
| 2024年12月号 | 長引く咳(後編) |
エキスパートナース2024.4月号・5月号
ショックに対する症候学
ここではショックの症状から予測する病態・随伴症状などを紐解いていきます。
ショックとは血圧など組織に灌流する血液量低下の総称です。ショックの5Pと呼ばれる顔面蒼白.虚脱.冷汗.脈拍触知不可.呼吸不全の症状が見られたときはショックを疑い対応します。
症候学:ショックの特徴
- ショックは循環異常によって臓器への酸素供給が不足する異常事態
- ショック＝低血圧ではない
- 顔面蒼白.虚脱.冷汗.脈拍触知不可.呼吸不全がショックの5P
ショックのメカニズム
ショックでは循環異常により組織への酸素供給が不足することで、嫌気代謝が誘導され乳酸が産生されます。この状態が持続すると不可逆的細胞障害となり、細胞が壊死していきます。
ショックの治療目標は酸素供給を早期に改善し、生命の危機を回避することです。
ショックの症状
ショックでは交感神経の後半に伴う症状が主です。初期には代償作用で血圧が保たれていることが多いですが、非代償期になると血圧低下も伴います。
敗血症など体液分布異常性ショックの場合は早期に皮膚が暖かい(warm shock)ことがあります。
その他、ショックの分類によっては特徴症状があるため、ショックによる症状と併せて症状の観察が必要です。
ショックの症状
- 顔面蒼白
- 虚脱
- 冷汗
- 脈拍触知不可
- 呼吸不全
- 瞳孔散大
- 頻脈
- 血圧低下(非代償期)
- 抹消紅潮/温かい(warm shock)
- 意識障害
ショックの分類
ショックの分類は発症機序によって循環血液量減少性ショック.心原性ショック.閉塞性ショック.血液分布異常性ショックの大きく4つ分類されます。
さらに体液分布異常性ショックは敗血症性ショック.アナフィラキシーショック.心原性ショックに分かれます。
| ショックの種類 | 発症機序 |
| 循環血液量減少性 | 循環血液量の減少により臓器への酸素供給が不足しショックに至る |
| 心原性 | 心疾患に伴い低心拍出となりショックをきたす |
| 閉塞性 | 臓器または血管が圧や血栓により閉塞することでショックをきたす |
| 敗血症性 | 細菌毒素が血管へ流入することで血管拡張を起こしショック(warm shock)となる 心拍出量の減少とともに末梢血管が収縮していく(cold shock) |
| アナフィラキシー | I型アレルギーに伴う血管拡張、血管透過性亢進によりショックをきたす |
| 神経原性 | 自律神経反射の異常に伴い、血管拡張をきたしショック状態となる |
それぞれの原因と代償作用下記にまとめました。
| 循環血液量 減少性 | 心原性 | 閉塞性 | |
| 原因 | 出血 熱傷 下痢 脱水 | ACS 不整脈 心不全 心筋症 心弁膜症 | 緊張性気胸 心タンポナーゼ |
| 心拍出量(CO) | 増加 | 増加 | 増加 |
| 全末梢血管抵抗(TPR) | 増加 | 増加 | 増加 |
| 頸静脈 IVC | 虚脱 | 多くは 緊満 | 緊満 |
| 肺動脈楔入圧(PAPW) | 減少 | 増加 | 増加 |
| 中心静脈圧 (CVP) | 減少 | 増加 | 増加 |
| 敗血症性 | アナフィラキシー | 神経原性 | |
| 原因 | グラム陰性桿菌等の エンドトキシン | 虫刺症. 食餌. 薬剤など ヒスタミン | 脊髄損傷による 交感神経麻痺 激痛や麻酔 脳死 |
| 心拍出量(CO) | 増加 | 増加 | 減少 |
| 全末梢血管抵抗(TPR) | 減少 | 減少 | 減少 |
| 頸静脈 IVC | 虚脱 | 虚脱 | 虚脱 |
| 肺動脈楔入圧(PAWP) | 減少 | 減少 | 減少 |
| 中心静脈圧 (CVP) | 減少 | 減少 | 減少 |
体液分布異常性ショックに分類される敗血症性ショックはwarm shockでの症状を記載しています。cold shockの場合は代償作用による変化が不定であることが多いので注意が必要です。
ショックの治療
ショックの治療を表にしました。ショックは種類によって治療が異なるため、ショックの中から可能性があるものを検討して対応していきます。
| ショック | 治療 |
| 循環血液量減少性 | ・出血と脱水に対する大量輸液.輸血.止血 |
| 心原性 | ・不整脈の治療 ・ACSに対するPCI ・心不全に対する利尿薬.ドブタミンなど |
| 閉塞性 | ・緊張性気胸への胸腔ドレナージ ・心タンポナーゼへの心嚢穿刺とドレナージ ・肺塞栓症への抗凝固薬.血栓溶解 |
| 敗血症性 | ・EGDT ・大量輸液 ・昇圧(ノルアドレナリンなど) ・抗菌薬 |
| アナフィラキシー | ・大量輸液 ・アドレナリン筋注 ・抗ヒスタミン薬 ・ステロイド |
| 神経原性 | ・補液 ・徐脈へのアトロピン投与 ・ショックへのカテコラミン ・ステロイドパルス |
ショックに対する初期対応
ショックの初期対応概略は以下(ショックの初期対応フローチャート)の通りです。
ショックの認知は血圧低下ではないので、ショックを疑う所見があれば血圧が維持できていてもすぐに対応します。
静脈路(血管)の確保はできるだけ太い針が好ましいです。特に循環血液量減少性ショックなど輸血を考慮するような症例では18Gの太い留置針を用います。
輸液は聴診で明らかな肺水腫などがなければ、細胞外液を1〜2L投与します。
エコーでは外傷を疑うような症例ではFASTを用いて評価すると迅速な対応が可能です。心タンポナーゼを疑う場合には心嚢液の貯留もエコーで評価可能です。
まとめ
ショックは血圧低下で評価されることが多いですが、ショックは身体所見で評価します。特にショックを含めた急変では、その6時間以内に急変前の予兆が現れることが多いです。
ショックの種類も数多くありますが、初期対応はバイタルサイン含めた全身状態の安定化と検査(血液検査.画像検査)になります。
値などの項目のみに捉われず、症状などからショックを察知し早期対応するがとても重要です。
