【症状別看護】腹痛に対する症候学

症候学とは

症候学とは英語のsemiologyの邦訳であり、症状の原因を追究する学問です。

入院患者の対応を行うとき、一般的には入院してきた現病歴があり、診断結果を基に付随する症状への対応、根本治療を行います。しかし、症候学はその逆であり、症状から予測できる疾患・病態を考え、症状の原因を読み解いていきます。

症候学を学ぶことで急変対応や救急外来、プレホスピタルなど予期せぬ症状に対して迅速に感が判断および対応ができるようになるため、非常に重要なトピックスです。本記事では症候学の中でも比較的よく見られる嘔吐について紹介していきます。

参考資料

ゼロからわかる救急・急変看護

救急外来では症状別看護考え方が基本となるため、症候学を学ぶにはオススメの参考書が数多くあります。こちらの参考書は救急の参考書の中でもシンプルで分かりやすい参考書で、フルカラーかつイラストが多い点などが特徴です。

嘔吐以外にも様々な症候学が看護師の視点で観察項目なども記載されており、オススメです。

気づいて動ける急変対応

急変と症候学はとても関連が深いため急変対応の参考書には基本的に

エキスパートナース症候学

また、2024年のexpert nurseでも症候学が取り上げられており、症候学を学ぶにはオススメの医療雑誌です。

expert nurse症候学一覧

発売号	症候学
2024年1月号	発熱
2024年2月号	眩暈(めまい) 前編
2024年3月号	眩暈(めまい) 後編
2024年4月号	腹痛①
2024年5月号	腹痛②

エキスパートナース2024.4月号・5月号　

腹痛に対する症候学

腹痛は大なり小なり人類皆が経験のある症状です。過食などでも簡単に起こり得る症状であるからこそ、重症度の判断が重要になります。

腹痛のメカニズムと特徴

分類	メカニズム・特徴	疾患
体性痛	・刺すような激しい痛みが持続的.局在性に現れる ・動くことで痛みが増すため側臥位で体を曲げてじっくりしていることが多い ・腹部触診すると反跳痛や筋性防御を認める ・横隔膜.壁側腹膜.腸間膜などから痛みが発生する ・炎症や機械的刺激が生じると分布する脊髄神経終末を通じて脊髄神経知覚伝導路を通り痛みが伝達される ・治療は主に外科的治療 ・鎮痛薬は有効	・消化管穿孔 ・急性虫垂炎 ・急性腹膜炎 ・腸閉塞 ・急性膵炎 ・重度急性胆のう炎 ・癌性疼痛
内臓痛	・鈍痛.疝痛(周期的に強弱のある.差し込むような痛み)などが現れる ・びまん性.非局在性で痛みの部位がはっきりしない ・悪心嘔吐などの自律神経症状を伴う ・体位で疼痛が軽減することもある ・消化管や内臓に生じた疼痛 ・腹部臓器.臓側腹膜.腸間膜などが痙攣.拡張.伸展し、その刺激が分布している知覚神経終末を通じて自律神経に伝達される ・治療は内科的で鎮痙薬は有効	・逆流性食道炎 ・急性胃炎 ・急性胃粘膜病変 ・胃潰瘍 ・十二指腸潰瘍 ・感染性腸炎 ・炎症性腸疾患 ・過敏性腸症候群 ・急性虫垂炎の初期 ・胆石症 ・尿路結石症
関連痛	・強い内臓痛に伴い病巣から離れた部位の皮膚や筋肉に現れる ・限局性の鋭い痛み ・内臓痛を感じる自律神経知覚繊維の刺激が脊髄後根内で隣接する知覚神経に波及することで同じ高さの脊髄レベルに相当する皮膚分節に痛みを感じる	・内臓痛の増悪期 ・胃潰瘍 ・十二指腸潰瘍 ・胆道疾患 ・虫垂炎

腹痛の観察と初期対応

ABCDEアプローチ

• A(Airway):気道
• B(Breathing):呼吸
• C(Circulation):循環
• D(Dysfunction of CNS):意識と神経
• E(Exposure&environmental control):体温

症状別看護においても通常の救急対応と同様ABCDEアプローチを用いてた対応します。必須の観察項目に加え腹痛の特有の症状なども合わせて観察していきます。

観察のポイントと対応

項目	観察のポイント	対応
A	・発声できれば気道は開通 ・気道に影響する病態は少ない	・意識障害による舌根沈下があれば気道確保
B	・腹痛に伴う頻呼吸 ・循環不全によるVQミスマッチ ・SpO2低下	・頻呼吸やSpO2低下が見られた場合には酸素投与
C	・原因疾患が循環器疾患の場合はショックに陥る可能性あり ・血圧は定期的に測定 ・腹部膨満による下大静脈圧迫	・ショックの場合は細胞外液の急速投与 ・輸血検討(早期に血液型確認)
D	・意識障害が見られる場合にはショック兆候なども合わせて観察	・ショックの対応に基本は順ずる
E	・発熱を伴っている場合は腸管虚血や腹膜炎、虫垂炎の可能性あり	・採血などから炎症反応を検査 ・クーリング ・敗血症の場合は早期に抗生剤投与と全身状態安定
その他	・嘔吐などの症状 ・最終飲食 ・排便状況,ガスの有無 ・腸蠕動.腹痛の部位と性状 ・腹膜刺激徴候 (圧痛.反跳痛.ブルンベルク徴候.マーフィー徴候) ・筋性防御	・随伴症状から原因検索 ・腹痛の程度や部位を確認後、鎮痛剤を投与

マーフィー徴候

• 右側腹部を圧迫し息を吸うと痛みで息が止まる
• 急性胆嚢炎を疑う所見

ブルンベルク徴候

• 腹壁を直接手で圧迫して離すと鋭い痛みを感じる
• 腹膜炎を疑う所見

腹痛のフィジカルアセスメント

腹痛の際のフィジカルアセスメントの具体的な内容を以下に示していきます。

	ポイント
問 診	・発症時刻.発症様式 ・増悪や緩解因子 ・疼痛の程度と性状 ・放散痛 ・随伴症状
視 診	・腹部の形態(腹部膨満.陥没) ・皮膚の状態.手術痕の有無 ・腹壁静脈怒張の有無 ・腹部拍動の有無
聴 診	・腸蠕動音の状態 ・血管雑音 ・振水音の有無
打 診	・液体.ガスの貯留.腫瘤の有無 ・肝.膵臓の大きさ ・叩打痛の有無
触 診	・圧痛.腫瘤の有無 ・腹壁の緊張状態 ・腹膜刺激徴候

腹痛の原因検索

よさ腹痛の原因検索では腹痛となり得る疾患を腹痛の状態及び随伴症状から推察します。

原因の特定はCTなど検査が必要ですが、初期対応では可能性を念頭に入れることで今後の経過をスムーズに予測できたり、追加の検査や観察を視野に入れることに繋がります。

腹痛は主に消化管穿孔.臓器炎症.腸管閉塞.腹腔内出血.その他に大別できます。その中でも症状などから原因を鑑別していきます。

腹痛の部位による鑑別

腹痛の部位によって疑うべき原因疾患を鑑別します。基本的には腹痛を訴える部位の腹腔内臓器に異常が起こっていることが多いです。

腹部全体の疼痛の時は以下の原因などを検討します。

腹部全体の疼痛

• 食中毒
• 鉛中毒
• ポルフィリン症
• 尿毒症
• ショーンライン・ヘノッホ紫斑病
• 糖尿病性ケトアシドーシス
• アニサキス症

限局された疼痛

疼痛が限局的な場合は部位によって疾患を鑑別に挙げていきます。

腹痛の部位を確認したら性状なども確認し、より原因疾患を絞り込んでいきます。

腹痛の性状と疾患

腹痛の性状などからも疾患を予測できます。

腹痛を確認する前に鎮痛剤などで抑えてしまうと、腹痛の性状や態度がわからなくなることがあります。疼痛への対応は重要ですが腹痛は疾患を予測する重要な手掛かりのため、情報収集も適切に行うと良いです。

腹部膨満感を伴う場合の原因予測

腹痛に加えて、腹部膨満感を伴う場合は以下の疾患などが予測されます。腹部膨満感は呼吸制限や消化管の圧迫など様々な症状を併発するため注意が必要です。

腸管虚血による腹痛

腹痛の症状出現時に注意が必要な病態として腸管虚血があります。腸管虚血とは、塞栓症または循環血流量減少により腸管血流が途絶した状態を示します。

この場合は腸管壊死による敗血症や消化管の機能不全なども伴い緊急性が非常に高いです。

腹痛は必須の症状ではないですが、緊急性が高いため早期に否定しておいた方が良い病態です。

• SMAE:上腸間膜動脈塞栓症
• SMAT:上腸間膜動脈血栓症
• NOMI:非閉塞性腸間膜虚血
• SMVT:上腸間膜静脈血栓症

虫垂炎との鑑別(Alvarado score)

虫垂炎を疑う際は症状の出現順およびAlvarado scoreで鑑別を行います。

虫垂炎における症状の出現順

1. 心か部・臍周囲疼痛
2. 嘔気・嘔吐、食欲低下
3. 右下腹部痛
4. 発熱
5. 白血球上昇

Alvarado score

ハイリスクの場合には虫垂炎を疑い早急にCTで評価.治療を行います。

まとめ

誰しもが一度は経験している腹痛ですが、緊急性の高い疾患が数多くあります。大切なことは腹痛の性状の観察.随伴症状の観察.バイタルサイン(VS)を見逃さないことです。

緊急性の高い疾患から積極的に疑い、評価スケールなどを活用することで、誤った判断がないよう気をつけます。