心停止以外の不整脈に対するショック
ここでは、心停止以外の頻脈性不整脈に対して行う電気ショック(カルディオバージョン)についてお伝えしていきます。
※本記事では直流除細動器を略称(DC)で以下記載しています。
DC(直流除細動器)と電気ショック
DC(Direct Current)とは名前の通り直接的に除細動を実施するための機械です。DCやAED(自動体外式除細動器)を含む除細動器を用いて、電流を流すことで心臓に刺激を与えます。
DCには除細動を適切かつ早期に行うために多数の機能が搭載されています。心停止における電気ショックとしてのイメージが強いですが、心停止以外でも電気ショックを行う場面があります。
本記事では、心停止以外の頻脈性不整脈で実施する同期電気ショックについて解説していきます。
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参考資料
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同期電気ショックとは
同期電気ショックとは、心電図に同期させて行うショックになります。一般的な非同期の除細動は実施者がショックボタンを押した時点でショックが実施されますが、同期電気ショックでは心電図のR波に合わせてショックが実施されます。
同期電気ショックの必要性
非同期で行う電気ショックの適応は心停止の中でも無脈性心室頻拍(plseless VT)または心室細動(VF)になります。心停止の状態と判断される不整脈のため、これ以上に最悪な不整脈は存在しません。最悪の状態から少しでも早期に改善したいため、同期を行う必要なく電気ショックを実施します。
しかし、それ以外の不整脈に対して電気ショックを実施する場合、状況によっては致死性不整脈に意向するリスクが存在します。特に心臓には不応期が存在します。不応期とは心臓の中でも刺激に反応しない時間になります。
心電図ではS波からT波の始まりの間が絶対不応期と呼ばれ、心収縮直後のため基本的には刺激が介入しない仕組みになっています。しかし、そのタイミングで万が一刺激が入った際には心臓がエラーを起こし心室頻拍などの致死性不整脈を誘発します。
心室期外収縮の中でも絶対不応期に入った期外収縮をRonTと呼ばれ、LOWNの分類では危険性が最も高い期外収縮とされています。電気ショックではその状況を体外からの電気刺激で無理やり起こすことができるため、電気ショックのタイミングでは不整脈の改善に逆効果をもたらす可能性があります。
そこで、用いられる機能が同期電気ショックになります。同期電気ショックはR波に合わせて電気ショックを実施するような仕組みになっているため、よりリスクを減らした状態で電気ショックを実施することができます。
同期電気ショックでは推奨されるエネルギー量なども異なるため、通常の除細動との違いを適切に理解する必要があります。
同期電気ショックの適応
同期電気ショックの適応は頻脈性不整脈になります。
Pseudo VT(疑性心室頻拍)や多形成心室頻拍(Tdp)は致死性不整脈とは少し異なりますが、T波が不明瞭なことが多くかつ、形の変わるQRS波で同期しにくいため非同期でショックを実施することが多いです。
また、洞性頻脈は同じ頻脈性不整脈の一つではありますが、洞房結節のペースメーカーが亢進している状況です。電気ショックでリズムが正すには別の不整脈を誘発するリスクが高いため、原則薬物療法で対応します。
同期電気ショックのエネルギー量
同期電気ショックのエネルギー量は疾患によって異なります。2005年AHAガイドラインにて心房粗動が50Jから同期電気ショック、心房細動が100Jから同期電気ショックを実施することが推奨されていました。
今でも同様の方法が広まっていますが、2020年AHAガイドラインで心房細動と心房粗動に対する初期エネルギー量を200J以上にすることが提言されています。3000人以上のランダム試験の結果、90%以上で成功を得られたことから妥当とされています。
低いエネルギー量で段階的にエネルギー量を増加させることで電気ショックに伴う皮膚障害などのリスクや時間経過による状態悪化も考えられるため、現在は200J以上の初期エネルギー量が推奨されています。
また、心房細動や心房粗動に対してのエネルギー量はガイドラインで示されていますが、発作性上室性頻拍(PSVT)や単相性心室頻拍に対してのエネルギー量はガイドラインで変更されていないです。参考程度に従来のエネルギー量を以下にまとめます。
同期電気ショックの設定方法
同期電気ショックの設定は付属しているボタンなどで設定します。基本的な設定項目は以下の通りです。
同期ショックの手順
- DCの電源をつける(電源ボタンはないため、出力のダイヤルを回せば電源が入る)
- 心電図モニターを装着する(パッド誘導で実施する場合は不要であるが、原則は装着する)
- 心電図を判読して除細動の適応であることを確認する
- 除細動のパッドを貼付またはパドルを準備する(右鎖骨下,左腋5〜8cm)
- 同期モードをオンとし、R波に同期していることをモニターにて確認する
- J数を設定し充電を行う
- 周囲の安全、自身の安全、酸素など電気によって引火するものがないかを確認する
- 最終波形を確認しショックの必要性を再確認する
- 充電完了後ショックボタンを押してショックを行う
同期ショックの重要なポイントはR波に同期していることを確認することです。R波に同期しているとR波の上に⚫︎などマーカーがつきます。マーカーがT波などについていると同期としての効果が得られないため、注意が必要です。
また、同期電気ショックであっても電気ショックであることに変わりないため、パッドやパドルの位置や貼付時の注意事項、ショック前の確認事項は同様のため適切な除細動の使用方法を理解する必要があります。
まとめ
同期電気ショックは頻脈性不整脈の重要な治療方法になります。特に血行動態が不安定な心室性不整脈の場合には早期に同期電気ショックを実施することも多いため、スムーズに使用できる知識と操作方法を覚えておくと安心して対応が可能です。
同期電気ショックは薬物治療と並行して行う、緊急性の高い不整脈の要です。時間経過とともに状態悪化もあり得るため、同期のボタンを確認しておくことをオススメします！
